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目前中医药临床实践指南的制定普遍面临证据不足的状态，而中医诊疗具有经验依赖性、辨证论治、处方加减等学科特色，增加了证据综合的难度，使指南制定对于证据的来源和质量、证据运用及特色性思维的整体考量要求更高。基于此，本文兼顾中医药特色，提出多源证据体构建方法，将其整合融入到指南制定全程，辅助指南制定者做出最佳临床推荐决策。

研究结果：

1 多源证据体的构建：

“多源”为复合概念，主要有四方面含义，其一，表示证据的多来源性、多样性；其二，对推荐意见多个影响因素及干预方案操作细节的考虑，即多维性（图1）；其三，针对临床问题、推荐意见影响因素及干预方案操作细节，不同的证据来源、证据类型之间存在多变的组合形式，体现辩证性；其四，多源证据体应用应当是贯穿指南制定始终的，体现多阶段性。

2 多源证据体在指南制定各阶段的整合运用（图2）：

多源证据体在指南各个阶段的运用需要一定的证据逻辑——证据整合运用的原则、范围及标准。

2.1 主题优先性选择及范围界定：

首先，初步确定需何种来源的证据，考虑是否纳入中医古籍证据；其次，事先确定证据优先性纳入原则，研究证据缺乏时纳入专家经验性证据还是采用其他来源证据；再者，界定纳入证据的范围，事先界定证据质量和数量与共识组形成决策之间的关系。

2.2 临床问题构建：

以PICO（participants,interventions,comparisons,outcomes）结构的临床问题为单位，初步梳理可能需要的研究证据，进一步预测并初步摸排临床问题的证据状态。中医药领域研究证据的文献梳理通常不能确定临床问题，需重视采用专家访谈和问卷调研的方式收集专家意见。

2.3 文献检索及证据综合：

首先，根据事先确定的纳入证据类型的优先顺序及范围，优先检索各维度研究证据中最佳研究设计类型，缺乏证据时再检索纳入其他类型证据。其次，缺乏证据时，尤其是价值观、可行性、干预方案的剂量等，需要考虑其他证据来源，重新对中医古籍证据、专家经验性证据、专家意见等进行采集及系统评估。

2.4 推荐意见形成：

针对不同证据状态下的多源证据体对推荐意见的影响并不相同。中医药临床指南的特殊性在于正式推荐意见并只是推荐或反对某一种干预，很多情况下干预措施包含方药或选穴等加减，因此研究证据中干预方案异质性较大，可能导致基于研究证据无法获取可推荐的干预方案，此时干预方案的推荐对中医古籍证据以及专家意见的依赖程度更高。针对整部指南或每个临床问题会产生优先研究建议，研究建议的本质是发现证据的局限性并引领未来的研究。

主要结论：

中医药多源证据体的构建及整合运用将切实提升指南制定的证据严谨性、透明度和可信赖性。是指南制定中证据整合和运用的方法学革新，对于指南总体质量提升具有重要价值。基于证据不足状态下的多源证据体作为证据支撑来形成推荐意见时，应当更加严格地把控指南制定全过程的透明度和利益冲突，对于推荐意见的方向和强度需要持更为审慎的态度。

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